◆お名前　　　　　　　　　　◆性別　　　　◆生年月日
　　 女 男 　　　 年 月 日

◆ご住所


◆お電話番号　　　　◆メールアドレス（必ずご記入ください！）
　　　　

◆ご希望の日時（念のため、第２希望までご記入ください）
第１希望： 月 日 曜日 時から
第２希望： 月 日 曜日 時から

◆ご希望のコース
ボディ　６０分コース　 　\5,000 ボディ　９０分コース　 　\7,000 ボディ　１２０分コース　 \9,000 フット　６０分コース　 　 \5,000 スペシャル　Ａコース　\16,000 スペシャル　Ｂコース　\15,000

◆オプションコース （ボディを行われる方のみ）
なし ハーブマッサージ　３０分　\3,000 ハーブサウナ　 ３０分 \2,000

◆メッセージ（ご意見・ご希望等ございましたらご自由にどうぞ）



アンケートのお願い・・初めて当店で予約をされる方は是非ご記入ください

◆これまでタイマッサージを受けたことがありますか？
いいえ、初めてです はい、日本で受けたことがあります はい、タイで受けたことがあります

◆日本で受けられた方は、どちらのお店で受けられましたか？


◆このＨＰをどこで知りましたか？


ご協力ありがとうございました